精神科门诊病历范例

患者1

就诊时间：2022年7月1日

主诉：易激惹、情绪波动大、多梦、头晕

现病史：患者女性，24岁，因宿舍室友发现其情绪波动大，经常易怒、哭泣、睡眠不好，于本院就诊。患者表示自己一直都有情绪问题，并且最近比以往更为明显，导致关系不佳，学业受到影响，出现头晕等不适症状。

体格检查：生命体征平稳，神志清楚，神经系统未见明显异常。

诊断：情绪不稳定，建议进行心理治疗。

患者2

就诊时间：2022年7月5日

主诉：忧虑、失眠、胸闷、尿频

现病史：患者男性，42岁，因忧虑过多、失眠、胸闷及尿频三个月，于本院就诊。经询问，患者称此前工作压力大，近半年工作环境和关系有所恶化，导致日常过于紧张和焦虑，睡眠质量明显下降，排尿次数增多，胸闷不适比较明显。

体格检查：神志清楚，血压、心率正常，头颅神经、肌力、感觉正常，腹部柔软无压痛。

诊断：焦虑症，建议进行药物治疗，并配合心理治疗。

患者3

就诊时间：2022年7月12日

主诉：长期抑郁、食欲减退、精神萎靡

现病史：患者女性，56岁，因长期抑郁、食欲减退、精神萎靡等症状，于本院就诊。患者自述长期抑郁，数月前口味失调，食欲明显减退，体重减轻，同时心情也非常低沉，没有什么欲望和兴趣爱好，经常会有莫名的烦躁，没法集中精力做事情。

体格检查：神志清楚，体重减轻，皮肤黏膜正常，心肺和腹部查体无异常。

诊断：抑郁症，建议进行药物治疗，并配合心理治疗。